ילינק וייס ושות - משרד עורכי דין

נפגעתי בתאונת דרכים, ויש לי הוצאות רפואיות רבות. מי יכסה אותן?

בעבר, לא היו קופות החולים מכסות הוצאות רפואיות הנובעות מתאונות דרכים. הדבר היה קבוע בתקנון שלהן, ולא היה מה לעשות. ההוצאות הרפואיות שולמו על-ידי חברת הביטוח עד מועד סיום התיק, בפשרה או בפסק דין. חלקן, כמו הוצאות אישפוז או הוצאות ביקורים במרפאות כבתי חולים, שולמו ישירות למוסד הרפואי. בתי החולים פנו ישירות לחברות הביטוח של הנפגעים וקיבלו את התשלום. לגבי הוצאות רפואיות אחרות, הצטייד הנפגע בקבלות מתאימות עד למועד בירור המשפט, וצרפן לחישוב הנזק אותו תבע.

מאז חקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי (התשמ"ד - 1984) ופסיקת בית המשפט העליון בנושא זה, הפך המצב פשוט ונוח יותר. כיום, יהיה זכאי הנפגע לקבל על פי חוק כל הוצאה רפואית או טיפול רפואי להם הוא זקוק בשל הפגיעה (הכלולים במסגרת "סל הבריאות") באמצעות קופות החולים, כדרך כל טיפול רפואי אחר הכלול ב"סל". מאידך, תהא חייבת חברת הביטוח הנתבעת בתשלום כל הוצאה או טיפול רפואי, בעבר או בעתיד, אשר לו נזקק הנפגע בעקבות התאונה ואיננו כלול ב"סל הבריאות"; אך זאת בתנאי שהוצאה רפואית זו או הטיפול רפואי בו מדובר, אושרו ונקבעו על ידי המומחה הרפואי שמונה ע"י ביהמ"ש ואשר בדק את הנפגע.

אשר להוצאות רפואיות בעתיד, כשלעצמן חשוב מאוד להעריך את גובהן לפני שסוגרים עניין, בפשרה או בבית המשפט. יש לברר זאת עם הרופאים המטפלים בנפגע ובאמצעות המומחים שמינה בית המשפט. בכל מקרה בו יש חשש כי הנפגע ייזדקק לטיפולים רפואיים נוספים בעתיד - יש לנסות ולתרגמם להוצאה כספית, ולצרף הוצאה זו לדרישת הפיצויים; שכן, אם הסתיים התיק, לא תשלם עוד חברת הביטוח (אפילו אם יוחמר מצב הנפגע). לכן חשוב כל-כך לדאוג לכיסוי מראש של כל הוצאה עתידית, במיוחד כזו שאינה צפויה להכלל ב"סל הבריאות".
במקרים קשים מאוד ומיוחדים במינם, מחוייבת חברת הביטוח על-ידי בית המשפט לשאת בכל ההוצאות הרפואיות כפי שיתעוררו בעתיד; אולם אין זה המצב בתביעות רגילות, אשר בהן פסק הדין או הסכם הפשרה הינם סוף דבר.