ילינק וייס ושות - משרד עורכי דין

יחסי הגומלין בין הנפגע, המזיק והמוסד לביטוח לאומי

ייעוץ ראשוני ללא התחייבות

"בית קרדן", דרך מנחם בגין 154, ת"א, 64921

טלפון: 03-6911919

או מלאו את הטופס הבא, ואנו נחזור אליכם בהקדם:

אדם הנפגע בתאונה המוכרת על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה זכאי לקבל זכויות ותשלומים שונים מאת המוסד לביטוח לאומי.

למשל, נפגע ששוהה בביתו בחופשת מחלה זכאי להגיש תביעה להכיר בתאונה כתאונת עבודה ולקבל מהמוסד לביטוח לאומי "דמי פגיעה" – תשלום למשך 90 יום לכל היותר המשקף 75% משכרו של החודשי של הנפגע, מדי חודש, בהתאם לממוצע 3 החודשים שקדמו לתאונה.

בנוסף, זכאי הנפגע להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מתאונה ולקבל, ע"פ דרגת הנכות שתיקבע לו, תגמולים מאת המוסד לביטוח לאומי.

להלן פירוט קצר אודות קביעות המוסד לביטוח לאומי :

  1. עבור נכות שבין 9% ל-19% יקבל הנפגע מענק חד פעמי.
  2. עבור נכות שמ-20% ומעלה יקבל הנפגע קצבה חודשית למשך כל ימי חייו.
  3. הוועדה הרפואית מוסמכת לקבוע נכויות זמניות לתקופות שונות, בטרם קביעת הנכות הצמיתה.
  4. "ועדת הרשות" עימה מתייעצת הוועדה הרפואית רשאית להעלות את שיעור הנכות הרפואית במחצית לכל היותר (150%, כלומר, למשל, 30% במקום 20%) וזאת אם הגיעה למסקנה שהנכות שנקבעה פוגעת ביכולת של הנפגע לעסוק במשלח ידו או אם חלה ירידה בפועל בהכנסותיו.
  5. הזכאות כלפי המוסד לביטוח לאומי הינה "לכל החיים" ובמקרה של החמרה במצבו של הנפגע ניתן להגיש בקשה להחמרת מצב (לפי "תקנה 36").
  6. עם קבלת אישור המוסד לביטוח לאומי ולפיה התאונה הוכרה כתאונת עבודה, הנפגע צריך להביא את האישור לסניף קופת החולים שלו, ומכאן והלאה כל שירות רפואי הקשור בתאונה זו והנמצא בסל הבריאות אמור להינתן בחינם.
  7. הנפגע זכאי לקבל מקופת החולים גם החזרים עבור תרופות ואביזרים הקשורים בתאונה, נסיעות לבדיקות ולטיפולים וכיו"ב.

חשוב לציין שכל סכום כסף שהנפגע מקבל מאת המוסד לביטוח לאומי יופחת מן התשלום שישולם ע"י חברת הביטוח.

הנפגע חייב להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי, וזאת, כחלק מחובתו ל"הקטנת הנזק".

מתי להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי?

להבדיל ממקרים בהם מדובר בתאונות דרכים שהן גם תאונות עבודה (ר' בעמוד "תאונות דרכים" באתר) על הנפגע למצות את כל זכויותיו במוסד לביטוח לאומי בהקדם האפשרי לאחר התאונה, ללא כל מגבלה.

קביעת המוסד לביטוח לאומי אינה מחייבת את בית המשפט או את חברת הביטוח ואינה יכולה לשמש ראיה בתיק (אלא אם ניתנה לכך הסכמת הצדדים) אלא משמשת לצורך ביצוע הניכויים מהסכומים שישלמו המזיק או חברת הביטוח שלו וכאינדיקציה בלבד לגובה הנזק, כאשר הנזק ייקבע אך ורק ע"י חוות דעת המומחים הרפואיים (ר' לעיל).

נדגיש, כי הביטוח הלאומי הוא למעשה "ביטוח של המעביד" ולכן, חובה על הנפגע להשתמש בביטוח ולמצותו, היות והמעביד זכאי, לפי החוק, לכך שכל מה שמשלם המוסד לביטוח לאומי יופחת ממה שהמעביד או חברת הביטוח שלו ישלמו לנפגע.

על הנפגע להגיש למוסד לביטוח לאומי שתי תביעות

  1. תביעה להכרה בתאונה כתאונת עבודה ותביעה לתשלום דמי פגיעה. הטופס נקרא בל/211 וניתן להורדה מאתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי. תביעה זו יש להגיש בהקדם האפשרי לאחר התאונה, כדי שהנפגע יקבל דמי פגיעה עבור 90 הימים הראשונים שלאחר התאונה וכן טיפולים רפואיים ותרופות בחינם בקופת החולים.
  2. באשר תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה (בל/200) יש להגיש בתוך 12 חודשים ממועד התאונה.

בשני הטפסים, חובה לפרט את כל הפגיעות מהן סובל הנפגע כתוצאה מהתאונה, וכדאי להתייעץ עם עו"ד מיומן בטרם הגשתם.

להבדיל מתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה, אין מניעה להגיש את התביעה לקביעת נכות ע"י המוסד לביטוח לאומי כמה חודשים לאחר התאונה, ואין צורך להמתין לקביעות המומחים בתיק הנזיקין.

טופס בל/250 – ביטוח לאומי

זה כינויו של הטופס שאמור למלא המעביד של הנפגע, המאשר שהתאונה בה נפגע העובד אירעה תוך כדי עבודתו או בדרכו למקום העבודה או ממקום העבודה לביתו.

טופס זה ישמש את העובד, לאחר שנחתם ע"י המעביד, כדי להציגו בפני מח' נפגעי עבודה של המוסד לביטוח לאומי ובפני קופת החולים (שבתאונות עבודה – היא "זרועו הארוכה" של המוסד לביטוח לאומי) כדי לקבל שירות המגיע למי שהתאונה בה נפגע הוכרה כתאונת עבודה (לפירוט – ר' לעיל בפרק העוסק בכך).

תאונת עבודה – ימי מחלה

אדם שנפגע בתאונת דרכים שהוכרה כתאונת עבודה זכאי לקבל מאת מעבידו/המוסד לביטוח לאומי (תלוי האם מדובר ב"מעביד גדול" בהתאם לכללי הביטוח הלאומי או לא) תשלום המשקף 75% משכרו למשך 90 הימים הראשונים בהם הוא מצוי באי כושר לעבודה.

תשלום זה אמור להיות משולם בלא שתקוזז מכסת ימי המחלה או ימי החופשה העומדים לזכות העובד, וע"כ, חשוב מאוד להסדיר עם המעביד קבלת טופס בל/250 ואת הכרת המוסד לביטוח לאומי בתאונה כתאונת עבודה, כמה שיותר מהר.

ככל שהנפגע זקוק לתקופת אי כושר העולה על 3 חודשים, הרי שניתן לקבל שכר ע"ח ימי מחלה או לבקש מהמוסד לביטוח לאומי לקבוע את נכותו (נכות זמנית ולאחריה נכות צמיתה).

האפשרות ל"בליעת התביעה" על ידי תגמולי המוסד לביטוח לאומי

בתיקים בהם מדובר בפגיעות קשות ומורכבות, עשויים התגמולים המתקבלים מאת המוסד לביטוח לאומי, כקצבה חודשית לאורך כל חייו של הנפגע, להגיע למאות אלפי ₪ ולעיתים בתיקים עם הנכויות הקשות ו/או של הנפגעים עם ההכנסות הגבוהות אף מליוני שקלים ו"לבלוע" את הנזק לו אחראי המזיק.

כפי שהוסבר, כל מה שמשלם המוסד לביטוח לאומי (להבדיל מתשלום ע"פ פוליסות ביטוח פרטיות) "יורד" מהנזק שמשלם המזיק, והתוצאה עשויה להיות שלאחר ניהול תביעה הניזוק לא יקבל מהמזיק דבר, ואף ישא בהוצאות ניהול התביעה.

לכן, ועל מנת שהנפגע יוכל בכל זאת לקבל את המקסימום האפשרי ואף מעל הסכומים המתקבלים מאת המוסד לביטוח לאומי, וכדי שהנפגע יקבל סכום חד פעמי מסויים (להבדיל מתגמולי הביטוח הלאומי המשולמים כקצבה חודשית, בפגיעות קשות יחסית) חובה להיעזר בשירותיו של עו"ד המיומן בתחום שיידע להשיג עבור הנפגע תשלום מסויים מעבר לתגמולי המוסד לביטוח לאומי.

תגמולי המוסד לביטוח לאומי ו"הלכת הרבע":

כפי שנכתב לעיל, הביטוח הלאומי הוא למעשה ביטוח של המעביד ולכן אם התביעה תוגש נגד המעביד בלבד (אליו המוסד לביטוח לאומי לא יכול "לחזור" בתביעת שיבוב) והתביעה "תיבלע", הנפגע לא יקבל דבר.

לעומת זאת, אם התביעה מוגשת כולה או חלקה כנגד "צד ג'" שאינו המעביד, הרי שגם אם תביעתו של הנפגע נבלעת בתגמולי המוסד לביטוח לאומי, ובמידה ועוה"ד המייצג ביצע את הפעולות הנכונות בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, הרי שהנפגע יהיה זכאי ל-25% מהנזק שייפסק, למרות בליעת התביעה.

(לדוגמא, אם הנזק היה למשל מליון ₪, ונבלע בתגמולי הביטוח הלאומי שהם 1.2 מליון ₪, והתביעה הוגשה כנגד צד ג', עדיין, יהיה הנפגע זכאי לקבל מאת המזיק 250,000 ₪ מעבר לכל מה שמקבל מהמוסד לביטוח לאומי.

חשוב לציין כי בחלק מהמקרים יכול עוה"ד של הנפגע לשתף פעולה עם עורכי הדין המייצגים את המוסד לביטוח לאומי. שיתוף פעולה שכזה יכול להביא לכך שהמוסד לביטוח לאומי יסייע לתובע בניהול תביעתו, ואף יממן חלק מחוות הדעת בתיק.

בכל מקרה, מדובר במלאכה מורכבת ובה משתנים רבים ושונים, וחובה להיעזר בעו"ד המיומן בתחום, ע"מ להביא לכך שהנפגע יקבל את מקסימום הפיצוי שניתן לקבל, מכל הגורמים גם יחד.